张女士左侧肩膀疼痛,活动受限一月余,夜间疼痛明显,影响睡眠。在医院门诊及住院治疗。行核磁共振检查,考虑肩袖损伤,行中药外熏、物理治疗及封闭等治疗方法,略有缓解,但3天后症状再次复发,还是没有明显疗效,疼痛范围增加,活动范围受限,到了夜间,疼痛越明显,已经影响睡眠和日常生活。 后到疼痛科就诊。根据张女士的病情,在完善检查后,考虑患者为肩袖损伤后导致粘连性肩关节囊炎,术前通过MR片,准确找出患者疼痛高信号病灶,通过CT精确定位下,将针尖穿至病灶行疼痛病灶射频+臭氧注射术,,再给予了肩关节粘连松解术,配合镇痛、理疗和康复锻炼等综合治疗,一周后,张女士的疼痛明显缓解,肩膀活动范围增大,夜间疼痛消失,生活质量明显提高。 张女士得了什么病呢? 肩关节周围炎 (frozen shoulder) 是指因肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织退行性、炎症性病变而引起的以肩部疼痛和功能障碍为主症的一类疾病。又称“粘连性关节囊炎”、“肩凝症”或“冻结肩”等,因为其多发生在50岁左右的患者中间,故又被称为“五十肩”。 诊断 1.肩部疼痛;2.肩关节活动功能受限;3.怕冷;4.肩关节周围可触到明显的压痛;5.肌肉痉挛和萎缩;6.影像检查及化验室检查:MRI影像可明确诊断和鉴别诊断。 两大症状 1、疼痛2、功能障碍 治疗目的 1、松解粘连2、去除疼痛3、恢复肩关节功能 特色治疗 射频热凝靶点技术(通过CT的精确引导下直接作用在病变的部位上,数据精确到1mm以下,角度误差小于1度,使治疗更精确。是目前治疗该病的较佳治疗方案。 手法松解术有利于关节功能恢复。治疗效果如下图。
郑先生(化名)今年53岁,是一位香港的患者,反复被腰腿部疼痛折磨近一年,辗转在香港多间医院就诊,行相关检查后,诊断为坐骨神经炎引起疼痛,经口服药物、局部封闭等多种治疗手段均未见明显好转,被疼痛反复折磨,身体消瘦,焦虑,难眠,生活质量低。后来经人介绍,找到我院疼痛科治疗。 为患者行CT引导下坐骨神经脉冲射频+臭氧注射术,一次治疗后,患者当即感觉疼痛缓解40%,2周后经行二次治疗,患者疼痛基本缓解,恢复正常生活工作,郑先生感慨地表示香港多家医院的多位医生表示不能治疗,国内的治疗手段比香港要先进,感谢许主任治疗好他的顽固疼痛。 坐骨神经是人体全身最长最粗大的神经,也是脊神经中骶丛的主要神经,在人体中发挥重要的作用,治疗稍有偏差,损伤神经,就有可能导致不可逆转的残疾。疼痛科许主任通过自身近30年的临床介入经验,在CT引导下准确将射频针定位至坐骨神经旁,再行神经脉冲调节及臭氧注射术,可有效缓解患者神经疼痛及改善消除神经炎症,对顽固性神经痛具有疗效。如下图。
定位片,斜线为扫描线,为腰4/5椎间盘对应斜线的扫描层面每个图片要放大拍片,再上传如果有矢状位也要上传,图片中心细节要求看的清楚
(原创作品,引用者必须注明来源,否则翻版必究)1.症状:单纯腰痛伴/或腿痛,腿痛沿坐骨神经分布。疼痛、麻木范围因突出压迫神经根节段不同而异。 腰5(L5)骶1(S1)神经根受压时,疼痛及感觉减退或麻木区如下图示意 以上图来自网上供参考。需要指出的是,疼痛、麻木区域可较上图标示范围有交叉,故若有上述典型症状,对照CT/MR片可自我诊断,否则最好请专科医生协助诊治,并且可以帮助排除其它疾病,以免延误诊治。2.体征:需要医生来完成,神经根或马尾神经损伤的阳性体征。3.CT图像:举例,取自我的研究论文病例。图. 介入术前,横断位:突出物(双箭)压迫左侧S1神经根,矢状位:显示(脱垂型)非包含型L5/S1椎间盘突出物;冠状位:显示清晰突出物(箭)压迫左侧S1神经根。对应上彩图S1神经左侧黄色和深绿色感觉丢失区域。Collagenase chemonucleolysis with left translaminar approach at L5-S1 level in 32-year-old man. (a)Transverse CT image shows left L5-S1 disc herniation material (double arrow), compression of the left S1 nerve root and thickening(long arrow) compared with the contralateral nerve root at the same level , normal right S1 nerve root (arrow), Pfirrmann grading 3. sagittal CT image shows L5-S1 disc herniation material (arrow) with the base of protrusion relative narrower (double arrows) than the diameter of the extruding material itself ; coronal CT image shows L5-S1 disc herniation material (loog arrow),compression of the left S1 nerve root and thickening(double arrows) compared with the contralateral nerve root at the same level , normal right S1 nerve root, Pfirrmann grading 3. (b) After 6 months a reduction lumbar disc herniation material (arrow) and normal S1 nerve root were observed at axial, sagittal and coronal CT imaging , Pfirrmann grading 0. )Figure. 介入术后,突出物明显变小,神经根未见受压。Collagenase chemonucleolysis with left translaminar approach at L5-S1 level in 32-year-old man. (a)Transverse CT image shows left L5-S1 disc herniation material (double arrow), compression of the left S1 nerve root and thickening(long arrow) compared with the contralateral nerve root at the same level , normal right S1 nerve root (arrow), Pfirrmann grading 3. sagittal CT image shows L5-S1 disc herniation material (arrow) with the base of protrusion relative narrower (double arrows) than the diameter of the extruding material itself ; coronal CT image shows L5-S1 disc herniation material (loog arrow),compression of the left S1 nerve root and thickening(double arrows) compared with the contralateral nerve root at the same level , normal right S1 nerve root, Pfirrmann grading 3. (b) After 6 months a reduction lumbar disc herniation material (arrow) and normal S1 nerve root were observed at axial, sagittal and coronal CT imaging , Pfirrmann grading 0. 虽然CT/MR广泛应用,但更好的显示神经根的冠状位等未见应用的报道。它将是今后的应用方向。症状、体征、CT/MR图像的一致性,诊断明确。进行治疗方法选择。1,包含型腰椎间盘突出症,首选保守治疗,无效介入治疗。2,非包含型腰椎间盘突出症,Pfirrmann grading 0-1级,首选保守治疗,无效介入治疗。3,非包含型腰椎间盘突出症,Pfirrmann grading 2-3级,首选CT导引介入治疗, 无效可手术治疗。4,不能明确为非包含型腰椎间盘突出症,首选保守治疗。5,特殊病例需要进一步细分要引入以下四个指标:VAS, A visual analogue scale for pain. ODI, The Oswestry disability index. A-index, the ratio of the area of herniated disc material to the spinal canal. Pfirrmann grading , Pfirrmann’s Grading of lumbar nerve root compromise。要有十分专业医生完成。非手术治疗:腰椎间盘突出症中约80%的病人可经非手术疗法缓解或治愈。其目的是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经根的炎性水肿加速消退,从而减轻或解除对神经根的刺激或压迫(1)。(1)外科学第6版。875-880。手术治疗:已确诊的腰椎间盘突出症患者,经严格非手术治疗无效,或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。其有可能发生椎间盘感染、血管或神经根损伤,术后粘连复发等并发症,应严格掌握手术指征(1)。(1)外科学第6版。875-880。目前治疗腰椎间盘突出症的乱象是,该保守的却进行了介入治疗,放宽了适应症。而更可怕的是大多数手术治疗的病人可以通过介入治疗来解决,过度手术。请认真读诊前须知,如你还有疑问请上传图像,为你诊断。
以上3图显示: Pfirrmann 2级 突出推移神经根(非包含型)症状重,保守治疗多无效,建议介入治疗,可胶原酶联合激光或射频治疗。因为介入创伤微小,我们采用的射频治疗70%左右的病人没有出一滴血,相对保守更适合病人。以下3图为介入术后,突出物变小,神经无受压,腿部症状消失。康复较保守治疗彻底并节约时间。待续
腰痛(脊神经后支综合征)介入病例简要病史: 患者陈XX,男,30岁,无明显诱因出现腰痛2年余入院。慢性起病,急性加重。入院症见:腰背部(L3与4双侧横突、S1棘突、双侧骶髂关节)疼痛,性质较重,难以忍受,无向双下肢放射。舌暗红,苔薄白,脉弦。精神、胃纳、睡眠可,二便正常。专科检查:腰椎生理曲度存在。腰椎活动受限,以后仰为主,约30°,双侧骶髂关节、S1棘突、L3及4双侧横突压痛,且按压L3、4双侧横突时,双侧骶髂关节处疼痛较前有所加重。双下肢肌力、跖反射正常,双侧直腿抬高试验阴性。双下肢痛温觉基本对称存在。双侧膝反射对称存在,双侧髋关节活动度可,双侧4字试验(-),病理征未引出。我院腰椎CT检查提示未见异常。VAS:7.5诊断:L3、4脊神经后支综合征分析:脊柱区的神经支配来自31对脊神经的后支。各脊神经后支均较前支细小,出椎间孔后,在相邻横突之间再分为内、外侧支,支配该区的皮肤和肌肉。多数脊神经后支在分布上呈较明显的节段性。第1-3腰神经后支的外侧支除支配竖脊肌外,其皮支在竖脊肌外缘穿背阔肌腱膜,向下跨越髂嵴后部达臀上部皮下,又称为臀上皮神经。上四对骶神经后支出骶后孔,第5骶神经神经后支出骶管裂孔。其中上三对骶神经外侧支构成臀中皮神经,分布于臀中部皮肤。各脊神经后支的行程与椎间关节关系密切,且皆行于背部深肌的肌纤维或腱纤维之间。临床上常见因横突或关节突肥大,背部深肌劳损、撕裂、肌纤维、腱纤维或韧带的肿胀出血等原因使后支受压,张力增加,导致腰背痛。本例病人有典型腰背痛症状,双下肢无放射。结合患者体格检查,患者腰部肌肉紧张,双下肢未见异常,直腿抬高试验阴性,按压L3、4双侧横突时(脊神经后支分布区域)时腰痛及双侧骶髂关节处疼痛较前有所加重。经影像学检查未发现腰椎间盘突出及横突与关节突肥大,考虑腰背部肌肉腰肌劳损致L3及4脊神经后支受压牵拉,而出现腰痛症状。 我科利用射频消融器技术,对L3及4脊神经后支进行射频脉冲治疗。相对以往脊神经后支手术断离术更安全,有效,避免了因神经断离不清,而出现神经麻木与肌无力的情况。 患者术后3天疼痛基本消失,VAS 0.5。按压L3、4双侧横突时,双侧骶髂关节处未见明显疼痛,疼痛双下肢肌力、跖反射正常,双侧直腿抬高试验阴性。双下肢痛温觉基本对称存在。双侧膝反射对称存在,双侧髋关节活动度可,双侧4字试验(-),病理征未引出。 术后4个月随访,VAS 0。患者自诉无特殊不适。
腰椎间盘突出症的治疗腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病,严重影响部分病人的工作和生活质量。腰椎间盘突出引起坐骨神经痛的病理机制主要是由其突出物对神经根的压迫和微循环改变以及神经根炎性反应和神经免疫因素起作用。该病临床表现为腰痛伴/或下肢疼痛、麻木,严重者可表现为行走无力,甚至轻瘫。而腰椎间盘突出症治疗方法和治疗药物数不胜数,达到一个混乱的程度,但久治不愈和反复发作仍困扰着众多腰椎间盘突出症患者,其中有一个很大的原因是没有做到分型诊断和对应治疗。医生必须掌握腰椎间盘突出症的分型,从而才能更好地确定患者是需要保守治疗,微创介入手术还是开放式手术。腰椎间盘突出症应分型而治传统将腰椎间盘突出可分为椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、椎间盘游离四型。我们将其分为包含型和非包含型两型。而腰椎间盘突出症取决于突出分型以及突出物与神经根的关系。无症状的人群中的MR图像腰椎间盘突出者屡见不鲜,包含型腰椎间盘突出症保守治疗可取得较好的治疗效果;而后两种椎间盘脱出、椎间盘游离,即非包含型腰椎间盘突出症,其突出物对神经根的压迫和微循环改变的作用不是唯一的,神经根炎性反应,神经免疫因素起更重要作用,症状更重、更具侵袭性,保守治疗效果不佳,传统常采用手术治疗,我们将CT导引作为治疗非包含型腰椎间盘突出症的首选。CT导引下治疗更精确采用注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症是目前介入治疗中常见的方法。通常这类介入手术在X线下进,由于注射不能清晰准确,疗效欠佳。结合国内外的治疗经验,我们设计了CT导引将胶原酶注射到椎间盘突出物进行微创治疗,随后的大量病例表明,在CT引导下,既可以准确的放置针尖进入椎间盘突出位置,更能避开重要椎管内重要结构,既提高了安全性又能提高治疗效果。联合激光治疗拓宽了适应症加速了疗效对于腰椎间盘脱出、游离较为严重的患者,若仅靠胶原酶注射治疗需要一个较长的过程。为此,对部分椎间盘的突出物进行激光汽化,从而使之体积缩小和减压。随后再利用靶点注射胶原酶治疗,有效地加速了重症椎间盘患者的治疗过程。传统常需要紧急手术治疗, 我们采用CT导引激光消融联合注射胶原酶治疗。采用CT导引进行微创介入治疗,相比于开放手术具有创伤小、康复快、并发症少、费用低、与开放手术直接切除突出物机理相类似的特点。跨学科结合技术要求高由于介入手术全过程需要在CT的导引下进行,为此需要主治医生熟练掌握CT的使用及腰椎间盘突出症治疗知识,中医院CT室对CT导引下的腰椎间盘突出症介入治疗展开深入研究,并于1997年在国内外首先设计开展了CT导引下注射胶原酶到达突出物部位治疗腰椎间盘突出症的临床应用研究。2002年,该项技术成果通过广州市科学技术局的科技成果鉴定,认为该项科研成果达到国内先进水平,并推荐在“国家科技成果网”进行科学技术研究成果公报,其论文在中华放射学等杂志上发表。如今,接受过该手术治疗的患者纷纷把身边的朋友和亲人介绍到区中医院CT室治疗,认为该疗法对于椎间盘突出症患者来说,在开放式手术外开辟了一条安全性较高且疗效较明显的新出路,是治疗非包含型腰椎间盘突出症患者的首选。患了腰椎间盘突出症不用害怕 通过对无症状的人群中的MR检查,发现有腰椎间盘突出者屡见不鲜,而少见或未见有腰椎间盘脱出、神经根受压及腰椎间盘游离者。保守治疗对于包含型腰间盘突出症常有效,它包括理疗、药物、和卧床休息等,对于经保守治疗无效者进行介入的治疗,是通过间接解除压迫神经的突出物,是保守治疗的扩展。目前介入治疗已成为包含型腰椎间盘突出症的重要治疗方法之一。对于非包含型腰椎间盘突出症突出物对神经根的压迫和微循环改变起作用不是唯一的,神经根炎性反应,神经免疫因素起重要作用,症状更具侵袭性,保守治疗效果不佳,传统常采用手术治疗,今天我们将CT导引作为治疗非包含型腰椎间盘突出症的首选。腰椎间盘突出症治疗成功的关键是准确分型诊断和及时恰当治疗。番禺中医院CT室的医生对腰椎间盘突出症诊断的分型及CT导引介入治疗有较深入的研究,使复杂的腰椎间盘突出症诊治简单化,使病人少走弯路,多年来开展的CT导引下治疗腰椎间盘突出症也受到众多患者的认可和欢迎。
1.世界首创的治疗理念和技术,疼痛难忍的肩周炎不再难治,是个幸运偶遇,新技术方法突破。2.神经根型颈椎病CT介入治疗技术世界领先,见图1~6,是所攀专业的顶峰,看似简单,实则步步惊心。病例一:图1~2颈椎间盘突出压迫脊髓和神经根,图2显示后入路准确穿到突出内要求太高了,下面紧邻脊髓,唯有一丝缝隙可做入路。图3显示针尖准确的到达突出内。图4,术后复查,突出物明显变小:图5显示颈椎间盘突出压迫脊髓和神经根,侧入路准确穿到突出内要求极高,前面是椎动脉,后面是神经根,几乎无缝隙可做通路。图6显示针尖准确的到达突出内。由于穿刺准确,疗效非常好。目前治疗的肩周炎患者没有不满意的。神经根型颈椎病更是在治疗当时就见效,超乎医生和患者的预期。患者能遇到这样的治疗技术也是幸运的。也希望中外同行拿出更精彩的病例图像分享学习
梨状肌综合征梨状肌综合症是指由于梨状肌损伤而压迫坐骨神经所引起的一侧臀腿疼痛为主的病症。是引起急慢性坐骨神经痛的常见疾病。一般认为,腓总神经高位分支,自梨状肌肌束间穿出或坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出。当梨状肌受到损伤,发生充血、水肿、痉挛、粘连和挛缩时,该肌间隙或该肌上,下孔变狭窄,挤压其间穿出的神经、血管,因此而出现的一系列临床症状和体症称为梨状肌损伤综合征。解剖梨状肌起于第2、3、4骶椎前面,分布于小骨盆的内面,经坐骨大孔入臀部,止于股骨大转子后面。 髂内动脉在此分为臀上动脉和臀下动脉,分别经梨状肌上,下孔穿出至臀部,分支营养臀肌和髂关节。出入梨状肌下孔的结构:1.坐骨神经 sciatic nerve发自骶丛,是全身最大的神经,由梨状肌下孔出盆至臀部。在臀大肌深面下行,经坐骨结节与大转子之间稍内侧降至股后区。2.股后皮神经 posterior femoral cutaneous nerve发自骶丛,于臀大肌的掩盖下降至大腿后面。3.臀下动、静脉 inferior gluteal artery and vein发自髂内动脉,供应臀下部及股后上部的结构。臀下静脉与臀下动脉伴行,由梨状肌下孔穿入盆腔,汇入髂内静脉。4.臀下神经 inferior gluteal nerve发自骶丛,支配臀大肌。5.闭孔内肌神经 nerve to internal obturator发自骶丛,出盆后,支配闭孔内肌。6.阴部内动、静脉 internal pudendal artery and vein发自髂内动脉,出梨状肌下孔后绕过坐骨棘后面,经坐骨小孔进入坐骨直肠窝,分支供应会阴部及外生殖器。阴部内静脉与同名动脉伴行,入盆后汇入髂内静脉。7.阴部神经 pudendal nerve发自骶丛,出盆后,与阴部内动、静脉伴行,分支分布于会阴部肌肉和皮肤。梨状肌的体表投影由髂后上棘到尾骨尖作一连线,在连线上连线距髂后上棘50px处作一标点,此点至股骨大转子的连线,即为梨状肌的体表投影。病因臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成;注射药物使梨状肌变性、纤维挛缩;髋臼后上部骨折移位、骨痂过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压。此外,少数患者因坐骨神经出骨盆时行径变异,穿行于梨状肌内,但髋外旋时肌强力收缩,可使坐骨神经受到过大压力,长此以往产生坐骨神经慢性损伤。临床表现疼痛是本病的主要表现,以臀部为主,并可向下肢放射,严重时不能行走或行走一段距离后疼痛剧烈,需休息片刻后才能继续行走。患者可感觉疼痛位置较深,放射时主要向同侧下肢的后面或后外侧,有的还会伴有小腿外侧麻木、会阴部不适等。严重时臀部呈现“刀割样”或“灼烧样”的疼痛,双腿屈曲困难,双膝跪卧,夜间睡眠困难。大小便、咳嗽、打喷嚏时因腹压增加而使患侧肢体的窜痛感加重。梨状肌紧张试验:是检查梨状肌损伤的一种方法,具体步骤如下:患者仰卧位于检查床上,将患肢伸直,做内收内旋动作,如坐骨神经有放射性疼痛,再迅速将患肢外展外旋,疼痛随即缓解,即为梨状肌紧张试验阳性。这是梨状肌综合征的常用检查方法。治疗非手术方法:包括手法、局部注射、肌注、理疗、中草药、针灸等。肌肉松解首先要选准部位。患者可取俯卧位,双下肢后伸,使腰臀部肌肉放松。术者自髂后上棘到股骨大粗隆做一连线,连线中点直下50px处即为坐骨神经出梨状肌下孔之部位,其两侧即为梨状肌。可明显缓解疼痛。注射治疗适应症1. 假性根性疼痛症状源于坐骨神经痛。患者常主诉夜间平躺后一侧髋关节疼痛。2. 股骨大转子的肌腱病变。3. 骶髂关节功能障碍的伴随治疗。操作1. 通过大转子进行定位,在其顶端距其50px处,沿其后缘垂直进针直至触及骨质。随后将针回退1-2mm,在此处注射1ml局麻药。2. 位于股骨大转子与骶髂关节之间的中心,可找到梨状肌的疼痛触发点。风险1. 若进针深度过深,有可能麻醉坐骨神经;因此,若进针时出现放射痛或一过性疼痛必须退针。关联疗法1. 骶髂关节功能紊乱时,可采用手法治疗。2. 伸展梨状肌相关的理疗方法,包括静力收缩后放松肌肉和患者自主发出收缩和舒张的指令。实施这项放松技术时,观察患者腿长度的区别。每周重复3次,治疗至6周
以上3图显示:Pfirrmann 3级 突出湮没神经根,症状重,建议直接接入治疗。如下图穿刺针最细直径0.7mm。风险比较低。不用浪费保守治疗时间。以下3图介入术后,压迫症状消失,突出物基本消失,神经无受压。花费5-7千左右。
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